Oral kavite ve orofarinks’e uygulanan radyoterapi sonrası gelişebilen yutma bozuklukları

Oral kaviteye uygulanan tam bir radyoterapi tedavisi sonucunda eğer tükürük bezlerinden bazıları yada tümü radyasyon alıyorsa azalmış salya akışı veya kseratomi görülür. Ayrıca ödem, ve ağız içinde yaralar(mukozit) görülebilir. Salya değişimleri süreklidir ki bununda etkili bir tedavisi olmadığı için hastalar için çok moral bozucu olabilmektedir. Salya üretimini arttıran veya salya benzeri ürünlerin kullanımının da kısmi etkisi olduğu bilinmektedir. Hastalar genellikle bu yöntemlerden memnun kalmadıklarından , bunları kullanmaya devam etmezler. Kserotomi  tek başına yutmada değişimlere yol açabilir, bunun içine dilin azalmış hareket hızı oral transit zamanında gecikmeye sebep olur ve dilin hareket paterninde değişikliğe yol açıp yutmanın farengeal fazının tetiklenmesinde gecikmeye sebep olabilir. Bu yutma şikayetleri normal yutma mekanizmasına sahip kişilerde 5-6 kere kuru yutma yaptıktan sonra yaşadıkları yutma güçlüğüne benzer.(Hughes et. El 1987). Radyasyona maruz kalan küçük kan damarlarındaki hasardan dolayı fibrosis oluşur. Fibrosis kas dokusunu  konnektif dokuya dönüştürür ve bu durum yıllarca devam eder. Takma diş yada protezi olan hastalar bunları radyoterapi esnasında ve hemen sonrasında giymemelidirler, çünkü bu yapılar ağız içinde irritasyon yaratıp yara oluşturabilirler ve radyoterapi yüzünden zarar görmüş damar yapısından dolayı iyileşmesi çok zor olmaktadır. Oral kaviteye uygulanacak olan radyoterapi öncesi ve sırasında dilerin bir kısmının yada kendi dişlerinin tümünün çürüklere karşı yeterli florid desteği almalıdırlar.(Fleming 1982) Bazı hastalarda radyoterapi sırasında ve sonrasında farengeal faz yutmanın tetiklenmesinde gecikme görülebilmektedir. Eğer farinks radyasyona maruz kalıyorsa( dil kökü ve tonsiller tümör bölgesiyse), azalmış farengeal kontraksiyon, dil kökü hareketi ve larengeal elevasyon görülür.( Lazarus,1993;Lazarus et al., 1996). Bu problemler sonucu yutma sonrası farenkste artık kalır ve yutma sonrası aspirasyona neden olur. Bu hastalar genellikle super-supra glottik yutkunma ve mendelson manevrasından fayda görürler.(Logemann, Rademaker, Colangelo,& Pauloski, 1997; Logemann et al; 1993). Yapılan bir çalışmada da radyoterapi uygulanana baş boyun kanseri hastalarında super-supraglottik yutmanın, yutma biomekanisini geliştirdiği görülmüştür.(9)
Tüm radyoterapi etkileri bir seri uygulama sırasında ve sonrasında olmayabilir. Bazı hastaların radyoterapiden bir yıl sonra veya uygulamadan çok sonra yutma şikayeti görüldüğü olmuştur. Floroskopik incelemede farengeal fazın tetiklenmesinde gecikme, farengeal duvarların azalmış kasılması, ve azalmış larenks elevasyonu görülür.(Lazarus et al,1996). Oral kavite yada farenks’e radyoterapi uygulanacak olan hastalara dil, çene ve larinks için ROM egzersizleri uygulama öncesinde yapılmalıdır, ve uygulama sonrasında da günde en az iki defa yapılmalıdır ve uygulamadan aylar sonra da devam edilmelidir. Birçok hasta bu egzersizleri fibrozis oluşmaması için devamlı yapmak zorundalardır.

Sonuç olarak radyoterapiden 1 yıl sonra dahi gecikmiş kraniel sinir felçleri olabilmektedir. Bu sıklıkla perinöral fibrozis ve daha az sıklıkta sinire olan direkt hasardandır. Organların korunduğu tedavi şekliyle yapılan işlemler sonucunda normal yutma için gerekli yapıların hareketleri etkilenir. Bu hastalar  profilaktik yutma egzersizlerinden fayda görebilirler.(6) 
Hasar boyunda yada kafa tabanında olabilir. Kraniel sinir felçleri geliştikten sonra CT scan ve MRI ile yeni tümör gelişiminin olup olmadığına bakılmalıdır. Radyoterapiyi takiben tüm kanser hastalarında kraniel sinir muayenesi yapılmalı böylelikle yutma patalojileri komplikasyonlar gelişmeden saptanabilmelidir. Yutma şikayeti şüphesi olan tüm hastalara videofloroskopik ve fiberoptik endoskopik değerlendirmeler yapılmalıdır.bu hastalar başlangıçta mutlaka nasogastrik veya PEG ile beslenmeli ve yutma manevraları bunlarla beraber yapılmalıdır. Bu yüzden modifiye ve geleneksel baryum yutma çalışmaları tedaviyi takiben yapılmalıdır. Böylece oral beslenmenin güvenilir bir seçenek olup olmadığı ve farinks ve özefagusun yapısal bütünlüğü değerlendirilir. Ciddi disfajisi olan vakalar rehabilitasyondan fayda görebilir. Aspirasyonu olan bireyler içinde tüple beslenmeye devam edilebilir. (5)
Eğer manevralar başarısız kalırsa cerrahi müdahale düşünülebilir.(10) mukozit tedavisi için ise bazı durumlarda radyoterapiye 1 hafta ara verilebilir. Topikal anestezikler, eğer enfeksiyon mevcutsa antibakteriyel veya antifungal ajanlar kullanılabilir. İnflamasyonu gidermek amacıyla prednizon kullanılbilir. Tad kaybı için ise çinko minerali alımı önerilmektedir ,fakat mekanizma tam olarak açıklanabilmiş değildir. kserotomi için sık aralıklarla su içilmesi ve çalkalama gerekir.şekersiz sakız keskin şekerler kullanılabilir.bazı hastalarda pilocarpine hydrochloride solüsyon yada tabletleri veya cevimeline işe yaramaktadır. Ağız kuruluğuna sentetik salyalar ve lubrikanlar geçici fayda sağlamaktadır. Salya koyulaşması için karbonatlı su ile ağız çalkalamak faydalı olabilir.Yapılan bir çalışmada xerotominin bolus transferi fizyolojisini etkilemediğini bundan çok yemenin duyusal işlemlemesini ve rahatlığı etkilediği görülmüştür.(8) yine bir çalışmada daha azalmış salya miktarının yavaşlamış veya verimsiz yutma ile korelasyon göstermediği görülmüştür. salya miktarı bireylerin kendi yutma becerilerilerinin algılamasında değişim gösterdiği saptanmıştır.(7)

nasofarengeal karsinom sonucu radyoterapi uygulanmış hastalarda

-         çoklu disfonksiyonlar: yutkunma sonrası aspirasyon %77.4; dil atrofisi %54.8, ses teli paralizisi %29; ağız kuruluğu %45.2; velofarengeal yetmezlik %58; prematür kaçış  %41.9; yutma refleksinin gecikmesi veya olmaması% 87.1; yetersiz farengeal kasılma %80.6, farengeal residü kalması % 83.9;  penetrasyon veya aspirasyon % 93.5; ve sessiz aspirasyon %41.9

-         anormal farengeal kasılma veya tipik olmayan üst özefageal sfinkter fonksiyonu yutkunma sonrası aspirasyonlarda önemli faktördür.(1,2,3)

 Diş çürüklerini önlemek için ise düzenli ağız bakımı yapılmalı antiseptik solüsyonlar ile ağız çalkalanmalı ve florid desteği alınmalıdır. Candidiasis oluşumu çok sıktır. Anti fungal ilaç kullanımı gerekir.(11) psikolojik açıdan değerlendirildiğinde Disfaji baş boyun kanser tedavisi geçirenlerde depresyon ,anksiyete ve yaşam kalitesini etkileyen ve morbiditeye sebep olan çok önemli bir problemdir.(4)

  Larenks’e uygulanan radyoterapi sonrası gelişebilecek yutma komplikasyonları

Eğer tedavi edilen küçük bir tümör( T1-T2) ise larenks kanserli bireyler geçici bir ses değişikliği(bunun içine hoarse veya kalın-kaba ses de girer ), bu durum radyoterapinin bitiminden 1-2 ay sonra düzelme gösterir. Hastalar ayrıca salya akımında çok küçük değişimler gösterirler. Bu hastalar çok nadir olarak yutma şikayetinden yakınırlar.

Total larenjektomi olan hastalar kemoterapi ile yada onsuz  yüksek dozda radyoterapi almaktadır. Bu hastaların radyasyon alan bölgeleri tonsil veya dil kökü tümörlü hastaların ki ile yaklaşık aynı bölgedir.( orofarenksten özefagusun üst ucuna uzanan bölge). Bu yoğun kemoterapi ve radyoterapi sonrasında ilerlemiş larinks kanserli bireylerin larenks elevasyonu ve yutma sırasındaki farengeal duvar hareketleri azalır, bunların her ikisi de yutmanın etkililiğini ve güvenliğini bozar. Larinksin öne ve yukarıya olan hareketi larenks girişinin kapatılıp özefagus üst girişinin açılması için çok önemlidir( Kahrilas, Dodds,Dent,Logemann,& Shaker,1988;Logemann et al; 1992). Bu etkiler radyoterapi süresince veya bitiminden yıllar sonra ortaya çıkabilir. Bunun sebebi radyasyona maruz bırakılan bölgedeki kasların kan kapillerindeki hasara bağlı gelişebilen fibrozistir. Bu bozuklukların derecesi hastadan hastaya değişim gösterir. Hastalara larenks hareketini geliştirici egzersizler öğretilebilir( falsetto egzersizi ve Mendelson manevrası) ve hava yolu girişinin kapatılmasına ve üst özefagus sfinkter girişinin hareketine istemli kontrol sağlama öğretilebilir.( Kahrilas,Logemann,Krugler,& Flanagan,1991; Lazarus et al, 1996; Logemann, 1993). Egzersiz programları radyoterapi sonrası bazen yıllar sonra larenks elevasyonunu geliştirebilir, ve dietinden kalın gıdaları çıkartmak zorunda kalmış veya ağız yoluyla beslenemeyen bireylerde oral alımı koruyabilir. Bazı vakalarda ise ciddi disfajiler kalıcı olabilir. Şuan için hangi hastanın egzersiz programına iyi yanıt verebileceğini önceden tahmin edemiyoruz.(12) özetlenecek olursa;

Larinks kanseri sonrası radyoterapinin etkileri

l      derinin soyulması, brozslanşması,soluklaşması

l      mukozal ülserasyonlar ve kuruluk

l      ,tad alma duyusunun kaybı

l      kaba,boğuk(hoarse) ses

l      disfaji

l      özefagus çeperinin daralması

l      Chondroradionecrosis

 Yutma problemlerini azaltmada kullanılabilecek yollar

 Önleyici stratejiler

-         radyoterapi ışık modülasyonu

-         rehabilitasyon stratejileri

-         ROM ve güçlendirici egzersizler

-         Kompensatuar tedavi prosedürleri: bolusun miktar ve kıvamını değiştirme, uygun postürü yerleştirme, ağız içi protezler.

-         Terapi egzersizleri: dil kuvvetini arttıran egzersizler, yutma manevraları; super supraglottik yutma, yutma sırasında ve öncesinde hava girişini kapayan bir manevradır.; mendelson manevrası yutma sırasında üst özefageal sfinkterin çapını arttıran ve uzatan bir manevradır.

-         Nazo gastrik tüp yerleştirilmesi

-         Total larenjektomi(1,2,3)

 Supraglottik yutma : lokma ağza alınıp, çiğnenmesini, yutmadan once derin bir soluk alınıp ve tutulmasını busırada kafanın hafif geriye itilerek lokmanın farenkse bir bütün olarak geçmesini, soluğun tutulmasına devam ederek lokmanın yutulmasıdır. Yutmadan hemen sonar ve yeniden soluk almadan once öksürülür. Böylece lokma farenksden özefagusa problemsiz geçer.

Super supraglottik yutma:  nefes alma, tutma, nefesini tutarken ve bastırarak yutma, yuttuktan sonar ise larenksi temizleme aşamaları bulunur.

Mendelson manevrası: yutma ve yuttuktan sonar tiroid kıkırdak prominensiyası(adem elması) larenksi yukarı pozisyonda 2-3 sn tutup sonar tekrar yutma aşamalarını içerir.

Eforlu yutma: yutma sırasında ekstra güçle( ıkınıyormuş ya da ağır bir şey kaldırıyormuş gibi) yutma çabasına ‘eforlu’ yutma denir. Larenks üzerinden gıdanın özefagusa geçişini kolaylaştıran bir manevradır.

Eğer oral yoldan beslenme seçilmiş ise aşağıdaki diet seçenekleri izlenmelidir(13)

Yutma Problemi                    seçilmeli                    seçilmemeli

                                           Referanslar

(1) C.H. Wu, J.Y. Ko, T.Y. Hsiao et al., Dysphagia after radiotherapy: Endoscopic examination of swallowing in patients with nasopharyngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 109:320–325,2000

(2) C.H. Wu, T.Y. Hsiao, J.C. Chen et al., Evaluation of swallowing safety with fiberoptic endoscope: Comparison with videofluoroscopic technique. Laryngoscope 107: 396–401, 1997 (3) R.P. Barbara ,W.R. Alfred, A.L. Jerilyn et al., Surgical variables affecting swallowing in patients treated for oral/oropharyngeal cancer. Head Neck 26:2002

(4) Nguyen NP, Frank C, Moltz CC, Vos P, Smith HJ, Karlsson U, Dutta S, Midyett A, Barloon J, Sallah S. Impact of dysphagia on quality of life after treatment of head-and-neck cancer. Head Neck. 2004 Apr;26(4):365-72.

(5), Frank C Moltz CC Nguyen NP, , Vos P, Smith HJ, Karlsson U, Dutta S, Midyett FA, Barloon J, Sallah S. Dysphagia following chemoradiation for locally advanced head and neck cancer. Head Neck. 2004 Apr;26(4):365-72

(6) Kotz T, Costello R, Li Y, Posner MR. Swallowing dysfunction after chemoradiation for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck.
Head Neck. 2003 Dec;25(12):1082; author reply 1082-3.

(7) Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, Lazarus CL, Mittal B, Gaziano J, Stachowiak L, MacCracken E, Newman LA. Xerostomia: 12-month changes in saliva production and its relationship to perception and performance of swallow function, oral intake, and diet after chemoradiation. Head Neck. 2002 Jan;24(1):68-77.

(8) Logemann JA, Smith CH, Pauloski BR, Rademaker AW, Lazarus CL, Colangelo LA, Mittal B, MacCracken E, Gaziano J, Stachowiak L, Newman LA. Effects of xerostomia on perception and performance of swallow function. Head Neck. 1998 Jan;20(1):31-7.

(9) Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, Colangelo LA. Super-supraglottic swallow in irradiated head and neck cancer patients. Head Neck. 1994 Jul-Aug;16(4):313-22.

(10) P Mok, R S Seshadri, J K Siow, S M F Lim Swallowing Problems in Post Irradiated NPC Patients Singapore Med J 2001 Vol 42(7) : 312-316

(11) Ernest H rosenbaum,MD Sol silverman,MA Mucositis-oral problems and Solutions cancer supportive care programs. www.cancersupportivecare.com/oral.html

( 12) Jeri A.Logemann evaluation and treatment of swallowing disorders second edition1998 pg 274-296

(13) M. Atlan Atalay yutma güçlüğü olan hastalarda feyç ve mbyç tekniklerinin tanıdaki etkinliklerinin değerlendirilmesi.;uzmanlık tezi ;gata-ankara kbb abd -2003

Her türlü soru ve düşünceleriniz için buraya tıklayarak bizimle iletişime geçebilirsiniz.