4. Pragmatik Bozukluklar
Pragmatik Bozukluklar konuşmanın karşılıklı iletişim ve sosyal yönündeki bozukluklardır. Karşılıklı konuşmada sıra alma, konunun anlamını sürdürme, sosyal konuşmalar ve göz kontağı gibi. Pragmatik bozukluklar sağ hemisfer lezyonlarının başlıca sonucudur. Birçok sağ hemisfer hasarlı yetişkin konuşma durumunda göz kontağını sürdürmekten yoksundur, çok fazla konuşurlar ve dinleyiciye bakmazlar, gereksiz yere duraksamalar, konuyla ilgili olmayan yorumlar yaparlar. Birçok sağ hemisfer hasarlı yetişkin karşılıklı konuşmayı idare etme kuralları konusunda hassas değildir.
Kennedy ve ark. (1994) 12 sağ hemisfer hasarlı hastanın konuşma davranışlarını beyin hasarı olmayan yetişkinlerle karşılaştırmışlardır. Konuşma davranışlarını iki kategoriye ayırmışlardır. Birinci kategori tema ile ilişkili beceriler (içerik, sürdürme, özenilmiş tema) , diğeri ise karşılıklı konuşmada sıra alma becerileri (ricada bulunma, iletişim duygusu, başkalarının yardımını anlayabilme, sözü konuşmanın gidişatına uygun olarak yönlendirme).
Konuyla ilgili becerilerde iki grup arasında önemli bir fark görülmemiştir ama karşılıklı konuşmada sıra alma becerisi farklılık göstermiştir.
Kennedy ve ark. araştırması ile şu sonuca varılabilir. Sağ hemisfer hasarlı hastaların tümünde pragmatik sorun görülmez ve bu bozuklukluğu gösterenlerin tümünde de bozukluk aynı şekilde ortaya çıkmaz. Sonuç olarak sağ hemisfer hasarlı hastaların tedavisinde bireysel performansın ayrıntılı analizi dikkate alınmalıdır.
DEĞERLENDİRME
Piyasada bu konuda uygulanabilecek pek çok test bulunmaktadır. “Sağ Beyin Hasarı Mini Envanteri” standardize bir testtir. “Sağ Hemisfer Dil Bataryası” 1980 lerde araştırılan literatüre dayalı belirli alt testlerin toplamından oluşur. “Sağ Hemisfer Fonksiyon Bozukluğunun Klinik Değerlendirilmesi” (RICE) en pahalı değerlendirme aracı olmakla beraber, standardize bir test değildir. Klinisyenler bu testleri Informal testler ile birlikte aşağıda açıklandığı şekilde kullanabilirler.
HASTA İLE İLK KARŞILAŞMA
Hasta ile klinisyen arasındaki güvenin oluşturulması özellikle önemlidir. Çünkü SHL’lu hastalar kendilerindeki problemin bir kısmını ya da tümünü reddedebileceklerinden dolayı bu onların terapiye katılımlarını da etkileyecektir. Hasta ile yapılan ilk görüşme, hasta ve aileye yaşanılan bozuklukların azaltılabileceğini söylemek için uygundur.
• Teybe alınan konuşma iletişim bozukluğunun değerlendirilmesinin yapılması için iyi bir yöntemdir. Yapılan konuşma hastanın oryantasyonunu, algısını, yakın olaylara dair kısa dönem hafızasının değerlendirilmesi amaçlı açık-uçlu sorular içermelidir. Genel olarak görüşme 2-3 dk. sürmeli, konuya uygun bir değerlendirme yapılmalıdır.
1. “şu anda nerdesin?” ve “senin evin nerede” gibi sorular sorarak uzaysal oryantasyona bakın.
2. Saat, gün, ay ve yılla ilgili sorular sorun.
3. Yüz tanıma ile bağlantılı değerlendirme verileri kullanın ve insan yüzü oryantasyonunu değerlendirin
4. Diğer sorular, günlük aktiviteler, gelecek planları ve hastanın yaşadığı belli problemler hakkında olabilir.
• Daha sonra hastadan bir resim anlatması istenir. Amaç, hastanın sonuç çıkarma becerilerinin, görsel dikkat ve anlatım şeklinin değerlendirilmesidir. Resim birkaç olayı içeren karmaşık bir resim olmalıdır. SST testindeki kaza resmi bu duruma uygun bir resimdir.
• Son olarak klinisyen hastadan yüksek sesle birkaç cümle okumasını ister. Amaç, hastanın sol tarafı ihmal (neglect) edip etmeyeceğinin test edilmesidir. Cümleler, hastanın görüş alanının tam ortasına konulmalıdır. Resim gibi, yazılı materyel de, kendindeki problemin farkında olmayan hastalara, var olan problemin gösterilmesi amaçlı kullanılabilir.
İlk görüşme; karşılıklı konuşma, resim anlatma ve okuma açısından bize önemli bilgiler sağlar ancak sözel olmayan ve dil-üstü beceriler için daha geniş bir değerlendirme yapılması gerekmektedir.
SÖZEL OLMAYAN BECERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
İhmalin Test Edilmesi
Sol taraf inkar ve dikkat yetersizliklerini bir grup standart veya standart olmayan testle değerlendir, hastayı görüşmeler ve değerlendirmeler sırasında gözleyin ve ailesiyle görüşmeler yapın. İlk görüşmede bunlara da dikkat edilip gerekli bilgiler toplanmalı.
1. Hastanın neglecti gösterecek delil var mı gözleyin. Hasta belki saçının sol tarafını taramayı unutabilir.
2. Hastaya vücudunun sol tarafındaki problemi tanımlamasını söyleyin. Hasta sol tarafındaki felci inkar ediyor olabilir.
3. Aileye neglecti kanıtlayabilecek sorular sorun. (sol tarafındaki eşyalara ve insanlara çarpma gibi)
4. Hastane personeli ile neglecte ilişkin görüşme yapın.
5. İki kolunu da dokunarak uyarın ve hastanın duyarlılığını rapor edin. ( Hasta belki sol tarafında duyu kaybı olmamasına rağmen sadece sağ tarafını mı hissettiğini söyleyebilir.)
Standardize edilmiş testler daha değerli olsa da “ihmal”in varlığını belirlemek çok zor değildir. Aşağıda yapılması gereken işlemler anlatılmıştır. Ve bu işlemler fazla zaman almazlar.
* Çizgi ortasını işaretleme: Hastanın görüş alanının tam ortasına gelecek şekilde 6-10 inch (10-15cm.) uzunluğunda bir çizgi çiziniz. Hastadan, çizginin tam ortasını işaretlemesini isteyiniz. En az 3 kez yapılan denemeler sonucunda merkezden sapmanın ortalaması hesaplanmalıdır.
* Hedef sembolü işaretleme: Hastanın önüne karmaşık sembollerin bulunduğu bir sayfa konur. Bu semboller dağınık bir şekilde tüm sayfaya yayılmıştır. Hastadan hedef olarak belirlenen bir sembolü tüm sayfada işaretlemesi istenir.
* Serbest çizim: Hastadan çiçek, insan veya saat gibi resimler çizmesi istenir. Hastanın çizimindeki sağ-sol arasındaki simetri ve gene çizimin sağ tarafı ile sol tarafı arasındaki detay farkı önemlidir.
* Kopya ederek çizim: Hastadan basit geometrik şekilleri bakarak çizmesi istenir. Çizimin sağı ile solu arasındaki detay farkı önemlidir.
* Anosognosia: Hastadan sol kol ve bacağını göstermesi istenir. Hasta başarısız olursa bu anasognosianın varlığına işaret eder.
* Okuma: Hastadan görüş alanının tam ortasına konan kelime, cümle ve paragrafları yüksek sesle okuması istenir. Uzun cümle, kelime ve paragraflar “ihmal”in olup olmadığının tespiti için daha işlevlidir.
* Yazma: Hastadan duyduğu bir cümleyi bakmadan ve önünde duran bir cümleyi de bakarak yazması istenir. Soldaki bir harfin ya da kelimenin yazılmamış olması (Ör: Eşim yatağın yanındaki sandalyede oturuyor.) “ihmal” varlığına işaret eder.
Dikkatin Değerlendirilmesi
• Farkındalığın test edilmesi: Hastanın işitsel ve görsel olarak tepki vermesini gerektirir. Puanlama, hastanın cevaplarının net ve zamanında olmasına bağlı olarak yapılır.
• Algıda seçicilik: Yayınlanmış pek çok test (ör:Stroop) yardımıyla ölçülebileceği gibi, klinisyen kendi testini de hazırlayabilir.
• Dikkat, hastanın aynı anda iki işi birden yapıp yapamadığına da bakılarak değerlendirilebilir.
Dil Dışındaki Bozuklukların Değerlendirilmesi
• Göze çarpan farklı özellikleri ve aralarındaki ilişkiyi belirleme.
- Uyaranlar: Bazı resimler, genelinde birkaç olay ve olaylar arasındaki ilişkilere bağlı kalarak belli yorumların yapılması ve sonuçlara varılmasını gerektirir. Basit, ilintili olayların yer almadığı resimlerde ise hastanın bu tip sonuçlara varması beklenemez. SHL’lu hastalar, görsel-mekansal problemlerine bağlı olarak karmaşık resimlerde zorluk çekebilirler. Ancak diğer taraftan, karmaşık resimler hastaya pek çok görsel ipucu da sağlar. Oysa ki basit resimler bu denli görsel çeşitlilik içermez. O nedenle hastaya verilen resim, sadece görsel olarak karmaşık olmamalı. Önemli olan olaylar arasında bağlantıların kurulabileceği, belli çıkarımların yapılabileceği resimler olmasıdır.
- Method: Hastanın görüş alanının tam ortasına gelecek şekilde resmi koyunuz. Hastaya resimde neler olduğunu sorunuz. Eğer hastada görsel ihmal varsa ara ara sol tarafı göstererek ipucu veriniz.
- Puanlama: Olaylar arasındaki ilişkinin kurulabilmesine, buna yönelik yapılan çıkarım ve yorumlamalara göre yapılır. Bir yöntem, resimdeki kişi, nesnelere yönelik, işlevi ve anlamı olan ad öbeklerinin belirlenmesi şeklindedir.Ör: “trafik kazası” adlı resimde “araba” ve “polis” ad öbekleri, “trafik polisi” ve “kaza” ise çıkarımdır. Çıkarımların ad öbeklerine oranı hesaplanır. Hastanın yaptığı yorumlar ve anlattıkları klinisyene pek çok bilgi sağlar. Öncelikle, hastanın ilgili ve ilgisiz olayları birbirinden ayırıp ayıramadığı değerlendirilir. Sonrasında, hastanın ad öbeklerine dair sonuca varıp varamadığı değerlendirilir.
• Konuşmanın üretimi
- Uyaranlar: Hastanın (1) olayları sıralaması, (2) günlük hayatta yaptıklarını anlatması, (3) resimdeki olaylara ve/veya anlatılan, okunan hikayeye dair yorumlar yapması istenebilir.
- Method: Resmi hastanın görüş alanının tam ortasına koyunuz. Gerekirse hastanın “ihmal” riskini ortadan kaldırabilmek için hikayedeki olayları dikey yönde izleyerek takip etmesine yardımcı olunuz. Hastanın resmin sol tarafını gördüğünden emin olunuz.
- Puanlama: Beklenen, hastanın mikrodilbilim seviyesine karşın makrodilbilim açısından sorun yaşamasıdır. Mikrodilbilim işlevleri, dile özel, bağlamdan bağımsız olarak tek tek kelime ve cümlelerin fonolojik ve sentaktik görünüşünü içermektedir. Makrodilbilim işlevleri ise bağlama bağlı, konuşmanın kavramsal, semantik, pragmatiğine yönelik dilbilimsel ve dilbilimsel-olmayan bilgilerin birleştirilmesine yönelik bilişsel süreçleri içerir. Bağlama dair bilgilerin analizi, ilintili ve ilintili olmayan bilgilerin karşılaştırılması ile yapılır.
• Konuşulanların algılanması:
- Uyaranlar: Hastadan bir anlatıya dair sorulan soruları cevaplaması istenir. Sorular, anlatılanlarda ana noktaları ve detayları geri çağırma becerisini ölçer.
1. Kısa bir hikaye anlatın ve hastaya hikayenin ana fikrini veya vermek istediği mesajı sorun.
2. Birkaç tane atasözü söyleyerek bunların ne anlama geldiklerini sorun. (“Damlaya damlaya göl olur” ne demektir gibi.)
3. Birkaç benzetme söyleyerek bunların ne anlama geldiklerini sorun. ( tavşan kanı çay, nar gibi kızarmış piliç )
4. Bir fıkra anlatıp tamamlamasını isteyin.
5. Saçma, komik (absürd) hikayeler anlatın ve nelerin, neden yanlış olduğunu sorun. (kedinin köpek kovalaması gibi)
• Alternatif anlamları genelleyebilme:
- Kelimelerin anlamları: Hastalara birden çok anlam ifade eden kelimelerin farklı anlamları sorulur. Ör. “Kartal” hem kuş, hem de arabanın sembolüdür.
- Cümleler: Başlıklar genellikle iki anlam birden içerdiği için uygundur. İlk anlam hikayeye dair anlam, ikincisi ise tek başına verdiği anlamdır. Öneğin “ŞİŞ” başlıklı bir hikaye okunur. ( “ Ali okulda arkadaşıyla kavga edince gözü kocaman şişmişti...”) daha sonra “Şişin başka anlamları var mı?” diye sorulur.
- Değişmeceli dil: Hastadan içinde deyimlerin ya da dolaylı anlatımların yer aldığı hikayeyi anlatması istenir. “Ör: Üç kağıtçı bir adamdı. Mehmet’te bütün parasını ona vermişti. Sizce bu hikayenin sonunda ne olacak” Hastaya deyimlerin ne anlama geldiklerinin sorulması önerilmez, çünkü bu oldukça zordur.
- Revizyonlar: Hikayenin sonunda verilen bilgi hikaye boyunca edinilen bilgiye ters düşer. Son cümle alay, espri ya da beyaz bir yalandır.
• Prozodi:
- Duyguya dayalı prozodik algı: Hastaya birbirleri ile alakası olmayan farklı duygularla söylenmiş önceden kayıt edilmiş olan cümleler dinletilir. Hastadan söylenen duyguya uygun cümleyi seçmesi istenir.
- Dilbilimsel açıdan prozodik algı: Hastadan klinisyenin okuduğu bileşik kelime ya da ad öbeğini anlatan doğru resmi göstermesi istenir. Ör: “dönme dolap” - “dönmedolap”.
- Duyguya dayalı prozodinin üretimi: Klinisyenin belirlediği duygusal durumu gösteren işaretlere bağlı kalarak hastanın cümleleri söylemesi istenir.
- Dilbilimsel açıdan prozodinin üretimi: Hastadan bildirme ya da soru gibi semantik anlamı iletmesi istenir.
Karşılıklı konuşma esnasında prozodik sorun yaşayan hastalarda bu tür bozuklukların test edilme sürecinin fazla uzun tutulmaması önerilir.
TEDAVİ
Bilişsel problemler ve iletişim sorunu yaşayan kişilerin tedavilerindeki amaçlardan biri “ hastanın işlevselliğini arttırmaktır”. Buna ilaveten “hastanın yaşamını kolaylaştırmak” ve “hastanın geçirdiği problemden sonra yapamadıklarının yerine onları kompanse edici beceriler geliştirmektir”. “Kompanse edici beceriler” geliştirirken amaç, yaşanılan problemden sonra hasar almamış becerileri kullanarak, hasar alan, kişinin artık yapmakta zorlandığı becerileri tekrar kazanmasını sağlamaktır. “Hastanın yaşamını kolaylaştırma”daki amaç, yaşanılan problemden sonra yitirilen becerilerin tekrar kazanılmasını kolaylaştırmaktır. Her ikisi de kişinin yapabildikleri ve yapamadıkları ile ilgilenir. Her iki yaklaşım da değerlidir. Tedavi süresince iki yaklaşım birden içiçe kullanılabilir.
Kompanse Edici Beceriler Geliştirme Örnekleri:
1. Hikaye veya resim yorumlama:
Amaçlar: a) sonuç çıkarma becerilerini geliştirme, b) konu ile ilgili içeriği arttırma ve konu ile ilgili olmayanları azaltma. Amaç, sonuç çıkarma becerisini arttırmak amaçlı, kompanse edici olarak bulma, seçme, ve bütünleme becerilerini geliştirmektir. Basit resimler başlangıç için daha uygun olacaktır. Basit bir resime örnek: “deniz kenarında ıslak bir köpeğin silkinerek etrafa su sıçratması” resmi olabilir. Bu resimden çıkarılacak sonuç, köpeğin denizden çıkmış olduğudur. Daha kesin bir yorum ise “köpeğin kurumaya çalışmasıdır”.
Basamaklar: Eğer hasta resimden bir sonuca varamıyorsa, ona a) resimdeki tüm birimleri işaretlemesini söyleyin; b) anahtar birimleri belirlemesini söyleyin; c) birbirleri ile ilintili olanları göstermesini isteyin; d) bunlar arasındaki ilişkiyi açıklamasını isteyin.
Sıralama hakkında ipucu verme: Klinisyen kim/ne, neden, ne zaman, nerede gibi (“wh” questions) sorular sorarak yardımcı olabilir. Eğer hasta bu sorulara da cevap veremiyorsa, o zaman klinisyen resimdeki önemli noktalara ve bunlar arasındaki ilişkiye işaret eder.(model olur)
2. Karsıt sorular:
Hastaya açık-uçlu sorular sorulabilineceği gibi, hastanın farkındalığını arttırmaya yönelik olayla tamamen karşıt sorular da sorulur. Hastanın vereceği cevaplar bir skalaya işaretlenebilir. Derecelendirme; cevabın tam, bütünlük içinde, yeterli, ilintili olmasına göre yapılabilir.
3. Alternetif anlamları genelleyebilme:
Hasta ile yapılan karşılıklı konuşmalarla bu beceri geliştirilebilinir. Çünkü günlük konuşmalar da ironi, espri, alay içerir. Hastanın farklı türdeki konuşmaları yorumlaması istenir.
4. Prozodinin anlaşılması ve üretimi:
Klinik çalışmalar, direk olarak sadece prozodiye yönelik yapılan çalışmaların pek faydalı olmadığını göstermiştir. Fakat hastanın farkındalığını arttırmak ve aileye danışmanlık önemlidir. Hasta söylenenin prozodisinden ne anlama geldiğini anlayamıyorsa, cümleyi söyleyen kişi cümleyi söylerkenki duygu, düşünce ve niyetini sözel olarak ifade etmelidir. Eğer klinisyen prozodi ile çalışmaya karar verirse, ek olarak yüz mimiklerini, bağlama dair ipuçlarını kullanmalıdır. Hasta gelişme gösterdikçe bu ipuçları azaltılmalıdır.
5.Pragmatik Becerileri Geliştirme: Pragmatik beceriler pek çok şekilde geliştirilebilir. Grup terapi bunlardan biridir. Grup terapide; Göz kontağı, karşılıklı konuşmada sıra alma ve anlamı sürdürme sıklıkla seçilen hedeflerdir. Çünkü bunlar sağ hemisfer hasarlı hastalar için sıklıkla problem olur ve sağ hemisfer hasarlı hastaların konuşmalarında şaşılacak bir etki sağlarlar. Ayrıca tedavinin başlangıcında öncelikle hasta ve klinisyen arasındaki, daha sonra hastanın olmadığı 10 ya da 20 dakikalık bir konuşmalar, videoteypler seyredilir ve pragmatik davranışları uygunsuzluk ve meydana geliş yönünden değerlendirilebilinir.
Hastanın Yaşamını Kolaylaştırma Yöntemleri:
1. Dikkat: Kişinin dikkatini bir anda geliştirmek mümkün değildir.Fakat küçük parçalara ayırıp yapıldığında kolaylaşacaktır. Farkında olma, algıda seçicilik gibi.
2. İhmal: İhmali değerlendirme esnasında kullanılanlar, ihmalin ortadan kaldırılması için de kullanılabilir. Eleme yöntemi hedef olanın bulunabilmesi için iyi bir yöntemdir.
İhmal ve görsel dikkate yönelik diğer bir araç ise Mackisack’tir. Bu, düz, kare bir levhadır. Tam ortadan yukarıdan aşağıya ve soldan sağa ayrılarak 4 eşit parçaya bölünmüştür. Böylelikle 4 eşit kare elde edilir. Hasta önce parmağını tüm levhanın çevresinde dolaştırır. Daha sonra klinisyen bu 4 parçadan bir tanesinin içine renkli bir küp koyar ve hastanın bulmasını ister. Orta hatta yakın ya da sağ tarafa konan kübü hastanın bulması kolay iken en zoru, sol alt ve en sol uç köşeye doğru konan küptür. Farklı renkli küpler hastayı şaşırtmak amaçlı kullanılabilir. Bu çalışmanın amacı, hastanın kendi yetersizliklerinin farkına varması ve kendi kendini düzeltebilmesidir. Klinik tecrübeler, bu çalışmadaki başarının resim ve hikaye yorumlama becerilerinin gelişmesi için de faydalı olabileceğini göstermiştir.
